青年中医师必会病种.不寐病.（3）

平时系统学习时经常用的工作流，仅供中医学专业学子参看。

中医病历书写基本规范^[1]

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
- 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
- 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
- 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
- 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
- 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
- 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
- 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
- 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
- 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

不寐病中医门诊病历框架

门（急）诊病历首页内容

门（急）诊病历首页内容
- 患者姓名
- 性别
- 出生年月日
- 民族
- 婚姻状况
- 职业
- 工作单位
- 住址
- 药物过敏史
- 等项目。

不寐病中医门诊病历初诊框架

初诊框架
- 就诊时间
- 科别
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 中医四诊情况
- 体格检查
- 辅助检查
- 初步诊断
  - 中医诊断
  - 西医诊断
- 治疗意见
- 医师签名

不寐病中医门诊病历复诊框架

复诊框架
- 就诊时间
- 科别
- 中医四诊情况
- 体格检查
- 辅助检查结果
- 诊断
  - 中医诊断
  - 西医诊断
- 治疗处理意见
- 医师签名

注意

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

字段解释 ^[2]

主诉
- 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史
- 主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。
既往史
- 记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊情况
- 运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。
体格检查
- 记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查
- 记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断
- 包括中医、西医双重诊断。
- 如初步诊断为多项时，应当主次分明。
治疗意见
- 指即刻的处理用药措施。内容包括：
  - a)中医论治:
    - 记录治法、方药、用法等。
  - b)西医治疗
    - 记录具体用药、剂量、用法等。
  - c)拟行检查治疗项目的具体名称。
  - d)随诊要求、注意事项。